Il test del PSA è adatto a me? Risponde un urologo.

"Devo ottenere un PSA?"

Dipende. Chi lo sta chiedendo e perché?

Se la domanda viene posta da un uomo di 45 anni, la risposta sarà diversa rispetto a quella posta da un uomo di 75 anni. Se lo chiede un medico di base, potrebbe essere confuso riguardo alle attuali raccomandazioni relative allo screening per il cancro alla prostata. La risposta è complicata e piena di pregiudizi. Purtroppo, dopo 40 anni di esperienza, la controversia sullo screening del PSA per il cancro alla prostata persiste ancora.

Ho praticato urologia per 35 anni. Ho iniziato la mia specializzazione in urologia presso l'Oregon Health Science University nel 1979, da otto a dieci anni prima che gli urologi iniziassero a usare il PSA.

Ho assistito all’evoluzione dello “screening” del cancro alla prostata utilizzando il PSA. Ero lì prima che iniziasse la controversia, e sono ancora qui nel bel mezzo della battaglia. La lotta?" Sì, la lotta. In un angolo ci sono gli scettici, i “non-screener”, i medici che prendono spunto dalla raccomandazione di livello D del 2012 della Preventive Task Force degli Stati Uniti (poi rivista al livello C nel 2018) – “non abbiamo bisogno di sottoporre a screening per il cancro alla prostata”. facendo PSA sui nostri pazienti perché la maggior parte dei tumori alla prostata sono indolenti e a crescita lenta e gli uomini non moriranno di cancro alla prostata. Il trattamento (intervento chirurgico, radiazioni, ormoni) è peggiore della malattia”.

Dall’altro lato ci sono urologi, oncologi e radioterapisti che credono che la diagnosi precoce del cancro alla prostata utilizzando il PSA come marcatore iniziale non solo sia possibile ma salvi anche vite umane. Ancora più importante, la diagnosi precoce previene la morbilità da malattia avanzata e/o metastatica.

Nel 1980, il PSA era ancora nei laboratori di ricerca. Verso la metà degli anni ’80, i medici si resero conto che il PSA era un test più sensibile per rilevare il cancro alla prostata rispetto alla fosfatasi acida (un esame del sangue). La fosfatasi acida era elevata nel cancro alla prostata avanzato/metastatico, ma non era così sensibile per il cancro alla prostata come il PSA. Prima del PSA, l’unico modo per rilevare il cancro della prostata localizzato era mediante un esame rettale digitale (DRE) o indagando sui sintomi di ostruzione dell’efflusso vescicale o sui sintomi di malattia avanzata/metastatica.

Prima della metà degli anni '80, se si avvertiva un nodulo, veniva eseguita una biopsia alla cieca utilizzando solo la guida delle dita. Una biopsia positiva, un fosforo acido normale, una scansione ossea e TC negativa significavano “cancro alla prostata localizzato”. A quel paziente veniva solitamente offerto un intervento chirurgico (una prostatectomia retropubica radicale) o una radioterapia a raggi esterni. Questo era raro. Dal 1979 al 1982 ho assistito a due prostatectomie radicali. Dopo che il PSA era in circolazione da 15 anni, sono stato coinvolto nell'eseguire due prostatectomie radicali a settimana, circa 100 all'anno.

La metà dei pazienti affetti da cancro alla prostata nei primi anni '80 aveva una malattia avanzata o metastatica. Se il paziente avesse una malattia localmente avanzata ma nessuna metastasi (Stadio "C"), verrebbe trattato con radiazioni. Nel 25% dei pazienti è stato riscontrato un cancro alla prostata dopo una TURP, stadio A1 (meno del 5% di chips+) o A2 (maggiore del 5% di chips+). Al Portland VA, in genere la metà dei nostri pazienti nel reparto erano in cura per cancro alla prostata metastatico con stilfosterolo IV e/o radioterapia per metastasi distanti o metastasi ossee dolorose in pericolo di frattura patologica.

Ciò che è accaduto nei successivi quattro decenni rispetto al PSA negli Stati Uniti (le cose sono diverse in altri paesi) è sia fenomenale che tragico. Con milioni di PSA e biopsie prostatiche eseguite, l’incidenza del cancro alla prostata è aumentata. Tuttavia, la percentuale di pazienti che presentavano malattia avanzata e metastatica è scesa dal 50% a meno del 10%. La mortalità per cancro alla prostata è diminuita.

Abbiamo appreso che il PSA era un test eccellente per valutare la risposta al trattamento. Un PSA non rilevabile dopo il trattamento era indicativo di un'eccellente risposta al trattamento (chirurgia, radioterapia, persino ablazione ormonale per il trattamento della malattia metastatica). Un PSA in aumento dopo il trattamento era indicativo di recidiva.

Abbiamo appreso la velocità del PSA (variazione del PSA nel tempo), la densità del PSA (PSA/volume della prostata), la percentuale di PSA libero, il PCA3 (test delle urine per l'antigene del cancro alla prostata), l'isoPSA e test recentemente più recenti come ExoDx (biomarcatore delle urine). Tutte queste variazioni e test sono stati utili per affinare la sensibilità e la specificità dello screening basato sul PSA. Aggiungi a questi strumenti la risonanza magnetica multiparametrica.