Come gli assicuratori sanitari hanno reso così complicati i dinieghi dei ricorsi - ProPublica

Ogni anno in America gli assicuratori sanitari respingono milioni di richieste di cure. Insider aziendali, registrazioni ed e-mail interne smascherano il sistema e i suoi danni.

ProPublica è una redazione no-profit che indaga sugli abusi di potere. Iscriviti per ricevere le nostre storie più importanti non appena vengono pubblicate. Questa storia è stata pubblicata in collaborazione con The Capitol Forum.

Ti è mai capitato che la tua assicurazione ti negasse una richiesta di assistenza sanitaria? Hai mai provato a fare appello? Ti sei ritrovato confuso, frustrato, esausto, sconfitto?

Sono un giornalista sanitario da più di 40 anni. E quando ho cercato di capire come presentare ricorso contro il rifiuto dell'assicurazione, sono finito allo stesso modo. E non ho nemmeno provato a presentare un vero ricorso.

ProPublica è venuta da me all’inizio di quest’anno con quella che avrebbe potuto sembrare una proposta semplice. Volevano che creassi una guida interattiva ai ricorsi che aiutasse i lettori a orientarsi nel labirinto dei loro assicuratori. (Un team di giornalisti di ProPublica e The Capitol Forum ha indagato su tutti i modi in cui gli assicuratori negano i pagamenti per l'assistenza sanitaria. Se hai una storia da condividere, faglielo sapere qui.)

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Nelle settimane successive ho parlato con più di 50 esperti assicurativi, pazienti, avvocati, medici e sostenitori dei consumatori. Quasi tutti hanno detto la stessa cosa: ottima idea. Ma quasi impossibile da fare. Il settore assicurativo e le sue autorità di regolamentazione hanno reso così complicato presentare un ricorso che solo una piccola percentuale di pazienti riesce a fare. Ad esempio, meno di due decimi dell’1% dei pazienti nei piani Obamacare si è preso la briga di presentare ricorso contro le richieste respinte nel 2021.

Il problema centrale: negli Stati Uniti esistono molti tipi di assicurazioni e hanno processi diversi per impugnare un rifiuto. E nessun legislatore o regolatore nei governi statali e federali ha obbligato tutti gli assicuratori a seguire un unico semplice standard.

Ho provato a creare un foglio di calcolo che guidasse i lettori attraverso il processo di ricorso per tutti i diversi tipi di assicurazione e circostanze. Quando, ad esempio, un paziente ha bisogno di cure urgenti, il ricorso segue un percorso diverso. Ma con ogni giorno di reportage, con ogni esperto intervistato, la confusione diventava sempre più grande. C'è stato un punto in cui pensavo di affogare in eccezioni e avvertenze. Alcune notti erano piene della sensazione di essere intrappolato in un labirinto impossibile, con segnali che indicavano percorsi che continuavano a farmi perdere ulteriormente.

Ecco alcuni dei problemi che lo rendono così confuso:

Innanzitutto, le persone devono sapere esattamente che tipo di assicurazione hanno. Potresti pensare che UnitedHealthcare sia il tuo assicuratore perché questo è il nome sulla tua tessera assicurativa, ma quella tessera non ti dice che tipo di piano hai. Il tuo vero assicuratore potrebbe essere il tuo datore di lavoro. Secondo KFF (ex Kaiser Family Foundation), circa il 65% dei lavoratori che ottengono la copertura tramite il datore di lavoro rientrano nei cosiddetti “piani autofinanziati”. Ciò significa che il datore di lavoro paga le spese mediche, anche se può assumere una compagnia assicurativa come UnitedHealthcare per gestire le richieste.

L’altro tipo principale di assicurazione che le aziende forniscono ai propri dipendenti è noto come “piano completamente assicurato”. Il datore di lavoro assume un assicuratore per assumersi tutti i rischi e pagare i sinistri. Con questo tipo di piano, il nome sulla tua carta è davvero il tuo assicuratore. Perché questa differenza è importante? Perché il percorso da seguire per contestare un rifiuto assicurativo può variare a seconda che si tratti di un piano completamente assicurato o autofinanziato.

Ma troppo spesso le persone non sanno che tipo di piano hanno e non sono realmente sicure su come scoprirlo. Mi è stato detto che nemmeno i dipartimenti delle risorse umane di alcuni datori di lavoro lo sanno, anche se dovrebbero.

"È un po' spaventoso, perché le persone onestamente non sanno veramente quello che hanno", ha detto Karen Pollitz, membro senior della KFF specializzata nella ricerca sull'assicurazione sanitaria. "Ti avverto solo che se imposti l'albero decisionale con A: sì, B: no o C: non sono sicuro, troverai molte persone che fanno clic su Non sono sicuro."